李昕，武漢手機(jī)經(jīng)銷商。正準(zhǔn)備為自己和父母買醫(yī)療保險(xiǎn)，卻在買哪一種上猶疑不決：是買大病保險(xiǎn)，還是基本醫(yī)療保險(xiǎn)？“不是說國家馬上要在醫(yī)保制度上有重大改革嗎？我得等等看。”像李昕這樣“心系”醫(yī)療體制改革的人不在少數(shù)。
3月2日，政協(xié)大會新聞發(fā)言人吳建民在談及今年政協(xié)會議上政協(xié)委員們熱議的焦點(diǎn)問題時說，一年來，政協(xié)委員關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生和教育方面的提案有900余件，占提案總數(shù)的近五分之一。醫(yī)療改革毫無懸念地再次成為兩會的熱門話題，它承載了千千萬萬個李昕和經(jīng)濟(jì)條件不如李昕卻深受看病難看病貴困擾的中國普通老百姓最熱切的期盼。
全民醫(yī)保
今年兩會上，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)在接受記者采訪時說，新醫(yī)改方案在今年一定出臺。他同時表示，全民醫(yī)保將“分階段、通過不同渠道實(shí)現(xiàn)”。
最新的消息是，一份“醫(yī)保擴(kuò)面”的具體方案———《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)方案》已由勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家發(fā)改委等部門草擬完成，日前已上報(bào)國務(wù)院，有望在全國兩會后予以公布。
上述《試點(diǎn)方案》就建立覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了框架設(shè)計(jì)，將城鎮(zhèn)個體工商戶、無業(yè)人員、職工家屬、農(nóng)民工、在校學(xué)生等從前醫(yī)保制度的“真空地帶”全部覆蓋進(jìn)來。全民醫(yī)保的目標(biāo)正分步驟逐步推進(jìn)。
新一輪醫(yī)改正是從建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度入手的。
應(yīng)該說，此次的醫(yī)改定調(diào)始于去年10月的中共十六屆六中全會，“實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo)”成為迷途多年的醫(yī)改新的方向。
今年1月9日，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)宣布了醫(yī)改的“中國模式”。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生保障方面，要著力建設(shè)四項(xiàng)基本制度：基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度等。至此，爭論長達(dá)一年半之久的醫(yī)改方案終于有了初步的輪廓。
這個“基本健康保障”體系的提出無疑是全體中國民眾的福音。有專家指出，醫(yī)療體制改革是一個復(fù)雜的多系統(tǒng)難題，而此次高層的思路顯然是暫時不做過深的觸動，而是轉(zhuǎn)為嘗試一種簡單易行、直接解決問題的醫(yī)改思路，即從直接滿足人民基本衛(wèi)生保健需求入手，從一點(diǎn)破題。
然而這一“點(diǎn)”要解決也談何容易！去年10月23日，衛(wèi)生部進(jìn)行醫(yī)改課題招標(biāo)，其中列出的9個醫(yī)改研究課題，都要求中標(biāo)的研究單位在今年3月份“交卷”。這9個課題包括界定哪些屬于基本醫(yī)療，公共衛(wèi)生的范圍？基本醫(yī)療和衛(wèi)生保健由哪級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)？政府、居民到底各自要承擔(dān)多少基本醫(yī)療費(fèi)用？如何整合現(xiàn)在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的醫(yī)療資金？國民基本衛(wèi)生服務(wù)如何籌資？
多少錢？從哪兒來？
2690億元？2030億元？還是追加1000多億元？
在2006年9月舉行的社保論壇上有專家表示，按照2003年全國衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查和《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，綜合考慮虛高的醫(yī)療費(fèi)用控制、潛在需求釋放、政府支出結(jié)構(gòu)調(diào)整等因素，對費(fèi)用進(jìn)行估算，假設(shè)要建立“全民基本健康保障體系”，政府財(cái)政支出為2690億元人民幣左右。
該數(shù)字一出，各種不同意見也相繼出爐。勞動和社會保障部專家認(rèn)為近期目標(biāo)應(yīng)是建立大病風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制，由此需要國家投入2030億元；而財(cái)政部則認(rèn)為要達(dá)到衛(wèi)生部的目標(biāo)，國家投入可能是個“無底洞”。更有專家指出，如果建一個完全免費(fèi)的新構(gòu)架，2000多億元遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。他們建議在現(xiàn)有醫(yī)�？蚣懿蛔兊那闆r下，假設(shè)社會醫(yī)療保險(xiǎn)全面覆蓋從業(yè)人員、強(qiáng)制從業(yè)人員為其無工作的家庭成員投保，并且有政府醫(yī)療救助制度保證為貧困家庭投保，如果把城市低保居民的醫(yī)保財(cái)政支出，加上國家補(bǔ)貼農(nóng)村醫(yī)保的財(cái)政支出，總和應(yīng)該就是1000多億元。
據(jù)了解，2003年，我國醫(yī)療總費(fèi)用6600億元，政府負(fù)擔(dān)17％，即1122億元。那么，基本醫(yī)療保障體系建立后政府在這一基礎(chǔ)上還能增加多少？增加的錢從哪里來？
曾主持并參與“重慶醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)與資本發(fā)展研究”的業(yè)內(nèi)人士張仕元認(rèn)為，解決投入問題，可以從以下四個方面考慮：一是每年從國有企業(yè)的上繳利稅中劃撥出一部分投入醫(yī)療保險(xiǎn)；二是繼續(xù)擴(kuò)大企事業(yè)單位的醫(yī)保征繳范圍，包括外企員工和農(nóng)民工在內(nèi)，讓凡是“有工作、掙工資”的人都納入醫(yī)保范圍；三是對于無業(yè)的、貧困的社會成員（包括農(nóng)民、學(xué)生等），采取國家投一部分、地方投一部分的方式；四是加大放開商業(yè)保險(xiǎn)的市場�？梢哉f，這并非一個新思路，只是要落到實(shí)處，還需要厘清許多的細(xì)節(jié)問題。
這些細(xì)節(jié)決定了資金能否順利籌集，籌集來的資金能否真正惠及百姓。
錢怎么用？
要想使資金投入不是一個“無底洞”，新的醫(yī)保體系還需要在程序、報(bào)銷比例及金額上有明確與合理的規(guī)定，既能夠保障人們的基本醫(yī)療需要，又能杜絕浪費(fèi)與過度醫(yī)療，這涉及到一個補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方的問題。
衛(wèi)生部方案的核心在于，免費(fèi)向全體國民提供最基本醫(yī)療藥品和治療，主張列出一個基本醫(yī)療服務(wù)、基本藥品、基本病的清單，列于清單中的屬于免費(fèi)范圍。而勞動和社會保障部的專家認(rèn)為，從效率上看，只有補(bǔ)需方，也就是通過購買醫(yī)療服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)資源效率最大化，即政府不必直接投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是通過第三方購買服務(wù)。而直接補(bǔ)供方很可能使得財(cái)政投入不斷擴(kuò)大，執(zhí)行過程中往往出現(xiàn)財(cái)力不足導(dǎo)致公共服務(wù)提供不足。
“錢怎么用”更涉及到諸多的部門利益。2006年的全國兩會上，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)曾經(jīng)細(xì)算過一筆賬，“醫(yī)改涉及方方面面的工作，至少十幾個部門的工作，除了衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局以外，醫(yī)療保障涉及到勞動與社會保障部，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)涉及到發(fā)改委，醫(yī)療價格等問題涉及到物價局”。
財(cái)政部對衛(wèi)生部提出的要達(dá)到免費(fèi)提供全民基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，大約需要國家財(cái)政投入2000億元這個數(shù)字表示懷疑；而勞動與社會保障部對改變醫(yī)療保障的歸屬權(quán)極為不滿。他們質(zhì)問，如果這筆錢和國家財(cái)政新投入的2000億元都交由衛(wèi)生部操作，使其集出資方與操作方于一身，“效率低下與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)官僚化的弊病如何避免”？在質(zhì)問之后，勞動與社會保障部推出建立獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為主的“德國模式”。
這種爭執(zhí)更多的是一種部門利益的爭奪，而他們最終的博弈結(jié)果決定了資金的投入方式和使用方式。
一小步就是大進(jìn)步
新的一輪醫(yī)改力排他議，以建立保護(hù)普通民眾這一弱勢群體的基本醫(yī)保制度作為改革的重點(diǎn)與起點(diǎn)，將社區(qū)醫(yī)院作為突破口，視全民醫(yī)保為遠(yuǎn)期目標(biāo)，2007年將邁開重要的一步。未來道路中的妥協(xié)與曲折我們還不得而知，但無疑它為長期被高昂醫(yī)療費(fèi)用困擾的民眾帶來新的希望。有專家指出：“只要向上走，哪怕一小步，也是新高度。”前進(jìn)總是比多年的躑躅不行好得多。
在去年的兩會上，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)在接受媒體采訪時說，解決看病難看病貴還沒有靈丹妙藥，今年的兩會上，他的“新醫(yī)改方案一定在今年出臺”的明確表態(tài)給了我們更多的希望與鼓舞，相信醫(yī)改也將在新的一年里惠及更多的普通民眾。
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