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    趙杰，中共中央黨校研究室博士 

    擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)院就像是復(fù)印機(jī)，而藥品的供給就像競(jìng)爭(zhēng)性的復(fù)印紙市場(chǎng)。如果復(fù)印紙的供給充足而復(fù)印機(jī)很少，競(jìng)爭(zhēng)性的復(fù)印紙銷售市場(chǎng)與壟斷性的復(fù)印機(jī)市場(chǎng)的結(jié)合，必然產(chǎn)生高昂的復(fù)印服務(wù)價(jià)格。

    醫(yī)改一直都是民眾最關(guān)心的話題，近兩天，全國(guó)政協(xié)委員、衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)也成為“兩會(huì)”上的熱門人物，他日前表示，醫(yī)改新方案一定會(huì)在今年出臺(tái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的航船將在今年大局初定。

    醫(yī)療體制改革是一個(gè)綜合性難題。醫(yī)患關(guān)系不對(duì)稱，醫(yī)生在掌握患者病情診斷和治療技術(shù)選擇方面具有優(yōu)勢(shì)，這是一種不可能改變的專業(yè)信息壟斷優(yōu)勢(shì)。但這種專業(yè)信息壟斷優(yōu)勢(shì)和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制相配合，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)的弱化甚至徹底喪失。因?yàn)橐运庰B(yǎng)醫(yī)的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制本身就是混淆公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利義務(wù)邊界的一種制度安排：它雖然能減輕財(cái)政對(duì)既有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，但卻會(huì)破壞承擔(dān)公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。更為糟糕的是，如何評(píng)價(jià)財(cái)政資金投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)效益，以及如何隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展逐步提高財(cái)政資金用于保障人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生和健康福利的投入比例，也成了大問(wèn)題。與其說(shuō)是醫(yī)生過(guò)多過(guò)濫用高價(jià)藥而拒絕平價(jià)藥，將道德批判的矛頭對(duì)著醫(yī)生，不如說(shuō)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存狀況，迫使其將醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理重心向藥品利潤(rùn)、醫(yī)療器械和醫(yī)療檢查的利潤(rùn)傾斜，應(yīng)將道德批判的矛頭對(duì)準(zhǔn)約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的醫(yī)療體制。

    “藥價(jià)虛高”的根子是復(fù)雜的，但是藥品大量依賴醫(yī)院藥房銷售的事實(shí)，以及降價(jià)藥在醫(yī)院藥房消失的事實(shí)，不斷提醒我們：藥品審批和管理環(huán)節(jié)的“虛高”和腐敗成本，只要能通過(guò)16000家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房消化掉，這種“虛高”就具有經(jīng)濟(jì)性，就會(huì)長(zhǎng)期存在。扭曲的醫(yī)院分類管理制度才是價(jià)格虛高藥品暢通銷售的最重要基礎(chǔ)。醫(yī)療體制弊病將通過(guò)醫(yī)院環(huán)節(jié)綜合爆發(fā)，而不是藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)。

    我國(guó)有6000多家藥廠，每年審批的新藥有10000多種，但平價(jià)藥在市場(chǎng)上很少。按理說(shuō)，把虛高的藥價(jià)降下來(lái)，應(yīng)是解決問(wèn)題的一個(gè)近期思路。但通過(guò)20多次藥價(jià)下降和最近抓藥品監(jiān)管系統(tǒng)整治，我們發(fā)現(xiàn)仍然治理不了虛高藥價(jià)。從理論上講，這么多藥廠，應(yīng)該是一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)很充分的行業(yè)，應(yīng)該在優(yōu)勝劣汰中死掉一些企業(yè)，形成一些大型企業(yè)。而我國(guó)恰恰不是這樣，新設(shè)立的藥廠遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于死掉的藥廠。這么多企業(yè)能夠活下來(lái)，其實(shí)都是因?yàn)橐揽颗で�的�?cái)政機(jī)制和這種機(jī)制約束誘引下形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利避害的制度，讓患者承擔(dān)了過(guò)高醫(yī)療費(fèi)用。所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制的改革對(duì)降低藥價(jià)是更為“根本”的，藥品審批和定價(jià)制度的改革對(duì)藥價(jià)的影響能力有限。

    可以從產(chǎn)業(yè)組織學(xué)中瓶頸壟斷和捆綁銷售的例子，來(lái)理解藥價(jià)虛高與醫(yī)院體系改革的關(guān)系。打個(gè)比方說(shuō)，復(fù)印需要復(fù)印機(jī)和復(fù)印紙，而且二者的供給應(yīng)該基本相配。如果復(fù)印紙的供給充足而復(fù)印機(jī)很少，你可以想象最終復(fù)印服務(wù)價(jià)格是高還是低？當(dāng)然是高。因?yàn)樽罱K決定復(fù)印服務(wù)價(jià)格的不是復(fù)印紙的供給和需求，而是復(fù)印服務(wù)的供給和需求。競(jìng)爭(zhēng)性的復(fù)印紙銷售市場(chǎng)與壟斷性的復(fù)印機(jī)市場(chǎng)的結(jié)合，必然產(chǎn)生高昂的復(fù)印服務(wù)價(jià)格。而且價(jià)格計(jì)量的單位是理應(yīng)價(jià)格便宜的復(fù)印紙，而看不到復(fù)印機(jī)的因素。大家為了享受到復(fù)印服務(wù)，在消費(fèi)過(guò)程中不得不為復(fù)印紙支付很高的費(fèi)用。真正復(fù)印機(jī)資源稀缺卻被忽略了。

    藥品價(jià)格牽涉到的也是這個(gè)問(wèn)題。在資源配置中，擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)院就像是復(fù)印機(jī)，而藥品的供給就像競(jìng)爭(zhēng)性的復(fù)印紙市場(chǎng)。就一個(gè)地區(qū)來(lái)說(shuō)，復(fù)印機(jī)只有那么幾臺(tái)，擁有瓶頸壟斷的優(yōu)勢(shì)。而已經(jīng)遍地開(kāi)花的藥廠，本來(lái)掙不了錢的，但它們可以依靠醫(yī)院供給的“瓶頸”來(lái)捆綁銷售，從而獲利頗豐，甚至成為各地地方經(jīng)濟(jì)的重要增長(zhǎng)點(diǎn)。

    所以說(shuō)，對(duì)降低藥價(jià)而言，在藥品審批和價(jià)格管制方面，采取更陽(yáng)光、更有效的措施固然重要。但是，如果不能通過(guò)權(quán)力結(jié)構(gòu)的調(diào)整對(duì)醫(yī)院體系進(jìn)行改造，藥價(jià)虛高的土壤仍會(huì)長(zhǎng)期存在。醫(yī)院改革的作用，就好比復(fù)印機(jī)數(shù)量增多和結(jié)構(gòu)優(yōu)化。這個(gè)改革直接決定了醫(yī)療衛(wèi)生體系中其他資源的配置。這個(gè)資源配置不科學(xué)，其他的資源配置就會(huì)扭曲。